Fonte : Livro Anatomia Orientada Para A Clínica - 7ª Ed.
Autores: Keith L. Moore / Arthur F. Dalley / Anne M. R. Agur
A anatomia radiológica é o estudo da estrutura e da função do corpo com uso de técnicas de imagem. É uma parte importante da anatomia clínica e é a baseanatômica da radiologia, o ramo da ciência médica que estuda o uso da energiaradiante no diagnóstico e tratamento das doenças. A capacidade de identificar estruturas normais em radiografias facilita o reconhecimento das alterações causadas por doenças e traumas. A familiaridade com as técnicas de imagem médica maisusadas em situações clínicas permite reconhecer anomalias congênitas, tumores efraturas. As técnicas de imagem mais usadas são:
• Radiografia simples
• Tomografia computadorizada (TC)
• Ultrassonografia (US)
• Ressonância magnética (RM)
• Medicina nuclear.
Embora as técnicas sejam diferentes, todas têm como base a recepção de feixesatenuados de energia que atravessaram os tecidos do corpo ou foram por eles refletidos ou gerados. As técnicas de imagem permitem a observação de estruturasanatômicas em pessoas vivas e a avaliação de seus movimentos em atividades normais e anormais (p. ex., o coração e o estômago).
Radiografia simples
A radiografia convencional, sem uso de técnicas especiais, como meios de contraste, échamada clinicamente de radiografia simples (Figura I.49), embora hoje a maioria dasimagens seja obtida e avaliada em monitores por técnica digital, e não em filme. Noexame radiológico, um feixe de raios X altamente penetrante transilumina o paciente emostra tecidos de diferentes densidades de massa no corpo como imagens de diferentesintensidades (áreas claras e escuras) em filme ou monitor (Figura I.50). Um tecido ouórgão com massa relativamente densa (p. ex., osso compacto) absorve ou reflete maisraios X do que um tecido menos denso (p. ex., osso esponjoso). Consequentemente, um tecido ou órgão denso produz uma área um pouco transparente no filme de raiosX ou uma área brilhante no monitor, porque menos raios X chegam ao filme ou detector.Uma substância densa é radiopaca, enquanto uma substância de menor densidade éradiotransparente.
Muitos dos mesmos princípios aplicados ao produzir uma sombra são aplicados àradiografia simples. Ao projetar uma sombra da mão na parede, quanto mais perto amão estiver da parede, mais nítida é a sombra produzida. Quanto mais distante amão estiver da parede (e, portanto, mais próxima da fonte luminosa), mais a sombra éampliada. As radiografias são feitas com a parte do corpo do paciente avaliada próximo dofilme ou detector para que a nitidez da imagem seja máxima e os artefatos de ampliação, mínimos. Na nomenclatura radiológica básica, a incidência posteroanterior (PA) refere-se a uma radiografia na qual os raios X atravessaram o paciente da faceposterior (P) para a anterior (A); o tubo de raios X estava localizado posteriormente ao paciente e o filme de raios X ou detector, anteriormente (Figura I.51A). A incidência anteroposterior (AP) é o oposto. As duas incidências, PA e AP, são vistascomo se você e o paciente estivessem de frente um para o outro (o lado direito dopaciente fica à sua esquerda); isso é denominado vista anteroposterior (AP). (Assim, a radiografia de tórax tradicional, feita para examinar o coração e os pulmões, é umavista AP de uma incidência PA.) Nas radiografias laterais, são usadas letras radiopacas(D ou E) para indicar o lado mais próximo do filme ou detector, e a imagem é vista namesma direção em que foi projetado o feixe (Figura I.51B).
A introdução de meios de contraste (líquidos radiopacos como compostos de iodoou bário) permite o estudo de vários órgãos com lúmen ou vasculares e de espaçosvirtuais ou reais — como trato digestório, vasos sanguíneos, rins, cavidades sinoviais e espaço subaracnóideo — que não são visíveis em radiografias simples (Figura I.52). A maioria dos exames radiológicos é realizada em pelo menos duas incidências perpendiculares. Como cada radiografia exibe uma imagem bidimensional de umaestrutura tridimensional, há superposição das estruturas penetradas em sequência pelofeixe de raios X. Assim, geralmente é necessário mais de uma vista para detectar elocalizar com precisão uma anormalidade.
Tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada (TC) produz imagens radiográficas do corpo que se assemelham a cortes anatômicos transversais (Figura I.53). Nessa técnica, um feixe deraios X atravessa o corpo enquanto o tubo de raios X e o detector giram em torno do eixo. Múltiplas absorções de energia radial superpostas são medidas, registradas e comparadas por um computador para determinar a densidade radiológica de cadaelemento de volume (voxel) do plano do corpo escolhido.
Figura I.49 Radiografia do tórax. Vista AP de uma radiografia em incidência PA mostra o arco daaorta, partes do coração e as cúpulas do diafragma. Observe que a cúpula do diafragma é mais altado lado direito. (Cortesia do Dr. E. L. Lansdown, Professor of Medical Imaging, University of Toronto,Toronto, ON, Canada.)
Figura I.50 Princípios de formação da imagem por raios X. Partes do feixe de raios Xque atravessam o corpo são atenuadas em vários graus de acordo com a espessura e adensidade do tecido. O feixe é diminuído por estruturas que o absorvem ou refletem, causandomenor reação no filme ou no detector, em comparação com áreas que permitem sua passagemrelativamente ininterrupta.
Figura I.51 Orientação do tórax do paciente durante radiografia. A. Na incidência PA, os raiosX do tubo de raios X atravessam o tórax por trás para chegar ao filme de raios X ou ao detectorlocalizado na frente da pessoa. B. Na incidência lateral, os raios X atravessam o tórax lateralmentepara chegar ao filme de raios X encostado no outro lado da pessoa.
Figura I.52 Radiografia do estômago, intestino delgado e vesícula biliar. Observar as pregasgástricas (pregas longitudinais da mucosa). Observar também a onda peristáltica deslocando oconteúdo gástrico em direção ao duodeno, que mantém relação íntima com a vesícula biliar. (Cortesiado Dr. J. Heslin, Toronto, ON, Canada.)
Figura I.53 Técnica para produzir uma TC abdominal. O tubo de raios X gira ao redor dapessoa no tomógrafo e emite um feixe de raios X em forma de leque, em vários ângulos, atravésda parte superior do abdome. Detectores de raios X no lado oposto do corpo medem a quantidadede radiação que atravessa um corte horizontal. Um computador reconstrói as imagens de váriasvarreduras para produzir a imagem abdominal. A imagem é orientada como se o examinadorestivesse aos pés do leito, olhando para a cabeça de uma pessoa em decúbito dorsal.
A densidade radiológica de cada voxel (quantidade de radiação absorvida pelo voxel) édeterminada por fatores que incluem a quantidade de ar, água, gordura ou ossonaquele elemento. O computador mapeia os voxels em uma imagem plana (corte) que éexibida em um monitor ou impressa. As imagens de TC têm boa correlação com asradiografias simples, porque as áreas onde há grande absorção (p. ex., osso) sãorelativamente transparentes (brancas) e aquelas nas quais a absorção é pequena sãopretas (Figura I.53). As imagens de TC são sempre exibidas como se o observador estivesse aos pés do paciente em decúbito dorsal, isto é, uma vista inferior.
Ultrassonografia
A ultrassonografia (US) é a técnica que permite ver estruturas superficiais ou profundasdo corpo mediante registro de pulsos de ondas ultrassônicas refletidas pelos tecidos(Figura I.54). A vantagem da US é o custo menor do que a TC e a RM, e fato de oaparelho ser portátil. A técnica pode ser realizada praticamente em qualquer lugar,inclusive na sala de exame clínico, à beira do leito ou na mesa de cirurgia. Umtransdutor em contato com a pele gera ondas sonoras de alta frequência queatravessam o corpo e são refletidas pelas interfaces de tecidos de diferentescaracterísticas, como os tecidos moles e o osso. Os ecos refletidos pelo corpo chegamao transdutor e são convertidos em energia elétrica. Os sinais elétricos são registrados eexibidos em um monitor como uma imagem seccional, que pode ser vista em tempo reale registrada como uma única imagem ou em fita de vídeo.
Uma grande vantagem da US é a produção de imagens em tempo real, que mostramo movimento de estruturas e o fluxo nos vasos sanguíneos. Na ultrassonografia Doppler, as diferenças de frequência entre ondas ultrassônicas emitidas e seus ecossão usadas para medir a velocidade dos objetos em movimento. Essa técnica baseia-seno princípio do efeito Doppler. O fluxo sanguíneo através dos vasos é exibido em cores,superposto à imagem seccional bidimensional.
O exame das vísceras pélvicas a partir da superfície do abdome requer distensãocompleta da bexiga urinária. A urina serve como “janela acústica”, permitindo a passagem de ida e volta de ondas sonoras das vísceras pélvicas posteriores comatenuação mínima. A bexiga urinária distendida também afasta da pelve alçasintestinais cheias de gás. A ultrassonografia transvaginal permite que o transdutor sejaposicionado mais próximo do órgão de interesse (p. ex., o ovário) e evita gordura e gás,que absorvem ou refletem as ondas sonoras. O osso reflete quase todas as ondas deultrassom, enquanto a condução no ar é inadequada. Sendo assim, a US geralmente nãoé usada para exame do SNC e dos pulmões aerados dos adultos.
Figura I.54 Técnica de ultrassonografia da parte superior do abdome. A imagem é formadapelo eco das ondas de ultrassom emitido pelas estruturas abdominais de diferentes densidades. Aimagem do rim direito é exibida em um monitor.
O apelo da ultrassonografia em obstetrícia se deve ao fato de ser um procedimento não invasivo que não emprega radiação; pode fornecer informações úteissobre a gravidez, como determinar se é intrauterina ou extrauterina (ectópica) e se oembrião ou feto está vivo. Também se tornou um método padrão de avaliação docrescimento e desenvolvimento do embrião e do feto.
Ressonância magnética
As imagens do corpo obtidas por ressonância magnética (RM) são semelhantes àsimagens obtidas por TC, porém permitem melhor diferenciação tecidual. As imagens deRM são muito semelhantes a cortes anatômicos, sobretudo no encéfalo (Figura I.55).A pessoa é colocada em um escâner com forte campo magnético, e o corpo éexposto a pulsos de ondas de rádio. A seguir, os sinais emitidos pelos tecidos dopaciente são armazenados em um computador e reconstruídos em várias imagens docorpo. A aparência dos tecidos nas imagens geradas pode variar de acordo com ocontrole do envio e da recepção dos pulsos de radiofrequência.
Os prótons livres nos tecidos alinhados pelo campo magnético adjacente sãoexcitados (oscilados) com um pulso de onda de rádio. Quando voltam à posição inicial,os prótons emitem sinais de energia pequenos, mas mensuráveis. Os tecidos com altadensidade protônica, como a gordura e a água, emitem mais sinais do que os tecidoscom baixa densidade protônica. O sinal tecidual baseia-se principalmente em três propriedades dos prótons em uma determinada região do corpo. Essaspropriedades são denominadas relaxamento T1 e T2 (que produzem imagensponderadas em T1 e T2) e densidade protônica. Embora os líquidos tenham altadensidade de prótons livres, os prótons livres excitados nos líquidos em movimento,como o sangue, tendem a sair do campo antes de serem excitados e emitirem seu sinal e são substituídos por prótons não excitados. Consequentemente, os líquidos emmovimento apresentam-se pretos nas imagens ponderadas em T1. Os computadoresassociados aos escâneres de RM têm a capacidade de reconstruir tecidos em qualquer plano apartir dos dados adquiridos: transverso, mediano, sagital, frontal, e até mesmo em planosoblíquos arbitrários. Os dados também podem ser usados para gerar reconstruçõestridimensionais. Os escâneres de RM produzem boas imagens de tecidos moles sem o uso deradiação ionizante. O movimento feito pelo paciente durante longas sessões de exame criavaproblemas para os escâneres das primeiras gerações, mas os escâneres rápidos utilizadosatualmente podem ser sincronizados ou ajustados para visualizar estruturas em movimento, comoo coração e o fluxo sanguíneo, em tempo real.
Figura I.55 RM mediana da cabeça. A imagem mostra muitos detalhes do SNC e dasestruturas nas cavidades nasal e oral e na parte superior do pescoço. As áreas pretas de baixosinal localizadas superiormente às superfícies anterior e posterior da cavidade nasal são os seiosfrontal e esfenoidal cheios de ar.
Medicina nuclear
A medicina nuclear fornece informações sobre a distribuição ou concentração de pequenas quantidades de substâncias radioativas introduzidas no corpo. A medicinanuclear mostra imagens de órgãos específicos após injeção intravenosa (IV) de umapequena dose de material radioativo. O radionuclídeo é marcado com uma substânciaque é seletivamente captada por um órgão, como o difosfonato de metileno marcadocom tecnécio-99m (99mTc-MDP) para cintigrafia óssea (Figura I.56).
A tomografia por emissão de pósitrons (PET) usa isótopos produzidos por cíclotron,com meia-vida extremamente curta e que emitem pósitrons. A PET é empregada paraavaliar a função fisiológica de órgãos, como o encéfalo, de forma dinâmica. Há captação seletiva do isótopo injetado nas áreas de aumento da atividade encefálica. As imagenspodem mostrar todo o órgão ou cortes transversais. A tomografia computadorizada poremissão de fóton único (SPECT) é semelhante, mas usa marcadores com maiorpermanência. O custo é mais baixo, porém, é mais demorada e tem menor resolução.
Figura I.56 Cintigrafias ósseas da cabeça, do pescoço, do tórax e da pelve. Essasimagens de medicina nuclear podem ser vistas como um todo ou em corte transversal.
Pontos-chave
TÉCNICAS DE IMAGEM
A s técnicas de imagem permitem a visualização da anatomia em pessoas vivas. Essastécnicas permitem o exame das estruturas com seu tônus normal, volumes de líquido, pressõesinternas etc., que não existem no cadáver. Sem dúvida, o principal objetivo da imagem médica édetectar doenças. No entanto, é necessário um sólido conhecimento de anatomia radiológica paradistinguir doenças e anormalidades da anatomia normal.
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